ПОРУЧЕНИЕ

Настоящим Я поручаю____________________________________________________

(название Предприятия) взимать плату за предоставляемые предприятием товары/услуги со счета моей пластиковой карты без дополнительного на то распоряжения.

Впишите данные печатными буквами

Имя и Фамилия владельца карты:
(как указано на карте)
 
Номер карты:                                
Срок действия карты:  
Наименование карты (visa, ecmc …):  
Полные паспортные данные:  
Контактный телефон, факс, Е-mаi1:  
Сумма, на которую производить списание: Сумма:
Сумма прописью:

 

Подпись владельца карты______________________________Дата:____________________